Cobertura Assistencial – Resolução Normativa ANS/RN nº 566, de29.12.22 – Lei nº 14.307, de 03.03.22 – Resolução Normativa ANS/RN nº 395, de14.01.16 – Súmula Normativa n° 11, de 20.08.07(Revogada) – Cobertura Assistencial de parto – Súmula Normativa ANS/SN nº 29, de16.12.15

TJ-MG – Agravo de Instrumento: AI 29935862920228130000 Jurisprudência • Acórdão • Data de publicação: 20/04/2023 EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA QUE LIMITA A COBERTURA GEOGRÁFICA DO SERVIÇO PRESTADO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ – URGÊNCIA APTA A AFASTAR TAL CLÁUSULA – AUSENTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NO MUNICÍPIO EM QUE RESIDE A INFANTE. – Para a concessão da tutela provisória, imprescindível se faz a presença concomitante dos requisitos elencados no art. 300 , do Código de Processo Civil , quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, observada a impossibilidade de a medida liminar produzir efeitos irreversíveis – A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça já se firmou no sentido de que não se afigura abusiva ou nula a cláusula que limita a cobertura geográfica do serviço prestado pelo plano de saúde, a qual pode ser afastada, no entanto, em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento – Inexistindo, em juízo de cognição sumária, urgência ou emergência apta a afastar os termos pactuados, impõe-se o indeferimento da tutela de urgência.

(TJMG- AI 2993586-29.2022.8.13.0000- julgamento em 13/04/2023- Publicação em 20/04/2023- Órgão Julgador 19ª CÂMARA CÍVEL- Relator Des.(a) Versiani Penna)

TJ-DF – 7030002920228070000 1426855 AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear tratamento médico que envolve cranioplastia com o fornecimento de prótese prototipada para reconstrução craniana. 2. Fica dispensada a análise de agravo interno desde que reunidas as condições para o exame do mérito do agravo de instrumento, à vista do princípio da primazia do julgamento de mérito. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento, não podendo haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 4. A despeito da fixação de entendimento pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao concluir, no âmbito do REsp 1733013-PR , que teve como Relator o Eminente Ministro Luís Felipe Salomão, no sentido de que o rol de procedimentos mínimos da ANS é taxativo, no caso em deslinde, ainda assim o tratamento não previsto no aludido rol não pode ser negado em respeito à função social do contrato, diante de hipóteses excepcionais em que há demonstração de grave dano ao estado de saúde do paciente, pois também se encontra decidido pela Corte Superior de Justiça que o aludido rol é meramente exemplificativo

(TJDF- Processo 0703000-29.2022.8.07.0000 1426855- julgamento em 25/05/2022- publicação em 20/06/2022- Órgão julgador 2ª Turma Cível- Relator ALVARO CIARLINI)

TJ-SP – Apelação Cível: AC 10125891920208260224 Guarulhos PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. Drogadição. Sentença de procedência, condenando a ré ao pagamento das despesas do tratamento na clínica particular eleita pelo autor, observado o regime de coparticipação a partir do 31º dia. Inconformismo da requerida. Acolhimento. Autor internado para tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada ao plano de saúde. Obrigatoriedade de custeio integral pelo plano de saúde, apenas nos casos de urgência ou emergência, ou quando inexistente na rede credenciada estabelecimento habilitado para o tratamento de que necessita o beneficiário. Não comprovação de negativa de custeio do tratamento pela requerida anterior à internação do paciente em clínica particular, vez que qualquer negativa deve observar os termos da Resolução Normativa – RN nº 395, de 14 de janeiro de 2016, da ANS. Protocolos de ligações telefônicas que não atendem aos requisitos da resolução. Precedentes. Sentença reformada, para julgar a ação improcedente. RECURSO PROVIDO.

(TJSP- Processo AC 1012589-19.2020.8.26.0224 Guarulhos- publicação em 11/05/2023- Julgamento em 11/05/2023- Órgão Julgador 6ª Câmara de Direito Privado- Relator Ana Maria Baldy)

TJ-SP – Apelação Cível: AC 10067232220228260010 São Paulo APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Cobertura assistencial – Prazo de carência – Paciente com diabetes gestacional e alterações fetais relacionadas – Parto cesáreo realizado na 38ª semana de gestação por indicação médica – Sentença que determinou o custeio do parto pela operadora e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais – Insurgência da requerida, sob alegação de que não houve situação de urgência a justificar o afastamento do prazo de trezentos dias de carência – Embora a gravidez seja de alto risco, como decorrência de diabetes gestacional, não restou caracterizada nos autos situação de urgência tipificada em lei – Recomendação médica de agendamento de data de internação para depois de uma semana do atendimento em consultório – Parto a termo – Prontuário médico que indica a realização de cirurgia eletiva – Prazo de carência ainda em vigor quando da realização da cirurgia – Recusa da operadora que se mostrou legítima – Sentença reformada – RECURSO PROVIDO.

(TJSP- Processo AC 1006723-22.2022.8.26.0010 São Paulo- Publicação em 23/10/2023- julgamento em 23/10/2023- Órgão Julgador 7ª Câmara de Direito Privado- Relator Fernando Reverendo Vidal Akaoui)