Julgamento – Tema 1069: Custeio de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1069) iniciou hoje, 09 de agosto de 2023, os debates para definição da controvérsia acerca da definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

O Ministro Villas Bôas, relator do caso, apresentou as seguintes teses:

1) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida;
2) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico assistencial.

A ministra Nancy Andrighi manifestou dúvidas sobre a efetividade do uso da Juntas Médica e como funcionaria nas menores comarcas. “Eu penso no lado prático. “Quem tá esperando cirurgia não pode ter demora”, pontuou.”

Os debates orais trouxeram à tona temas que envolvem diretamente a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a exclusão de procedimentos de cunho estético, tendo como ponto central a liberação automática de qualquer cirurgia plástica pós bariátrica, a inobservância do art. 10, inciso II, Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 424/2017.

A fim de evitar fraudes ao sistema de saúde e a banalização de cirurgias reparadoras, tem-se por imprescindível resguardar a segurança jurídica para evitar abusos, utilizando-se como critérios basilares às evidências científicas do aspecto funcional e os critérios procedimentais estabelecidos na Resolução Normativa nº 424/2017, que dispõe sobre os critérios para a realização de Junta Médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial.

O ministro Villas Bôas, relator do caso, apresentou voto favorável à tese, por entender que a cirurgia pós bariátrica é obrigatória, sem, contudo, ampliar indiscriminadamente qualquer tratamento complementar, ainda mais nos casos de procedimento requerido de forma abusiva. Assim, havendo indicação médica, não cabe à operadora negar sob o argumento de tratamento inadequado, pois, havendo dúvida, a Operadora pode se utilizar-se do procedimento de Junta Médica. Por fim, negou provimentos aos recursos especiais.

Encerrados os debates orais, à ministra Nancy Andrighi pediu vista e adiou a conclusão do julgamento, por entender que a matéria precisará de maior aprofundamento antes de apresentar seu posicionamento.

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